Inscriptions Étape 1 sur 6 16% 1 : Informations de contactNom* Prénom Nom Téléphone*E-mail* Addresse* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Nationalité*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa 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LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland 2 : Inscription des licenciés Prénom / Nom* Prénom Nom Né(e) le*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone*Email* Code postal*Nationalité*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta 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américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandCertificat médical du licencié* Nouveau certificat médical Certificat médical déjà fourni en 2019-2020 Certificat médical déjà fourni en 2020-2021 Certificat médical déjà fourni en 2021-2022 Ajouter un licenciéSupprimer ce licenciéTarifs Cette saison, nous mettons en place le tarif « familial ». Si plusieurs membres d’un même foyer s’inscrivent au club, une remise est effectuée à partir du deuxième licencié. Sous condition d’avoir payé une licence adulte ou mineur plein tarif. Exemple 1 : 1 adulte + 2 mineurs : 1 licence adulte plein tarif + 1 licence mineur à -10% + 1 licence mineur à -15%. Voir le tableau des tarifs. 3 : En cas d'urgenceAutorisez-vous le club à appeler les secours en cas d'urgence vous concernant ou concernant votre enfant ?*Autorisez-vous le club à appeler les secours en cas d'urgence vous concernant ou concernant votre enfant ? J’autorise le club à appeler les secours Je n’autorise pas le club a appeler les secours (participation aux compétitions impossible) 4 : Covoiturage* Je peux participer au covoiturage 😊 Je ne peux pas participer 5 : Droit à l'imageUtilisation de mon image / celle de mon enfant*Le club utilise régulièrement des images de ses joueurs pour sa communication en vidéo ou photo. Acceptez-vous que l’on utilise votre image ? J’accepte Je n'accepte pas Pour mon enfant, j’accepte Pour mon enfant, je n’accepte pas 6 : FacturationMode de règlement* Chèque (à l’ordre de Émerainville FC) Virement bancaire Nombre de versements* Je fais 1 versement Je règle en deux ou trois versements EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
