Inscriptions Étape 1 sur 5 20% 1 : Informations de contactNom* Prénom Nom Téléphone*E-mail* Addresse* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Nationalité*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa 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LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandVille de naissance 2 : Inscription des licenciés Prénom / Nom* Prénom Nom Né(e) le*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone*Email* Code postal*Inscription en compétition l'année prochaine* Oui (implique l’achat d’une tenue complète) Non Nationalité*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina 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Si plusieurs membres d’un même foyer s’inscrivent au club, une remise est effectuée à partir du deuxième licencié. Sous condition d’avoir payé une licence adulte ou mineur plein tarif. Exemple 1 : 1 adulte + 2 mineurs : 1 licence adulte plein tarif + 1 licence mineur à -10% + 1 licence mineur à -15%. Voir le tableau des tarifs. 3 : En cas d’urgenceAutorisez-vous le club à appeler les secours en cas d'urgence vous concernant ou concernant votre enfant ?*Autorisez-vous le club à appeler les secours en cas d’urgence vous concernant ou concernant votre enfant ? J’autorise le club à appeler les secours Je n’autorise pas le club a appeler les secours (participation aux compétitions impossible) 4 : Covoiturage* Je peux participer au covoiturage 😊 Je ne peux pas participer 5 : FacturationMode de règlement* Chèque (à l’ordre de Émerainville FC) Virement bancaire Nombre de versements* Je fais 1 versement Je règle en deux ou trois versements EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
